Acupunctuurcentrum Apeldoorn

Triageformulier

Geachte mevrouw, meneer,

Het is belangrijk dat wij met elkaar de verspreiding van COVID-19 voorkomen. Om te beoordelen of het verantwoord is om u te behandelen verzoek ik u om voorafgaand aan de behandeling onderstaande vragen te beantwoorden, uw naam en de datum in te vullen en het formulier te ondertekenen.

1. Heeft u een bevestigde corona-infectie doorgemaakt?

2. Denkt u dat u een corona-infectie hebt doorgemaakt?

3. Indien u vraag 1 of 2 met ja heeft beantwoord: bent u langer dan 24 uur klachtenvrij?

4. Bent u in aanraking geweest met een COVID-19-patiënt?

5. Indien u vraag 4 met ja heeft beantwoord: was dat langer dan 14 dagen geleden?

ja

nee

6. Heeft u nu of de afgelopen 24 uur een of meerdere van de onderstaande symptomen* (gehad):

– (neus-)verkoudheid zoals hoesten, kuchen of niezen, loopneus of keelpijn

– verlies van reuk en/of smaak

– koorts (38 graden of hoger)

– branderige ogen

– moeheid

– hoofdpijn

– zich ziek voelen en/of diarree

– kortademigheid

7. Heeft u huisgenoten/gezinsleden die nu of korter dan 14 dagen geleden koorts of benauwdheidsklachten hebben (gehad)?

Uw behandelaar kan u behandelen.
Uw behandelaar zal u om meer informatie vragen.

Uw behandelaar kan u niet behandelen en vraagt u om thuis te blijven/ direct naar huis te gaan. Volgens de RIVM-richtlijnen dient u in thuisisolatie te verblijven en (telefonisch) uw huisarts te consulteren.

* Indien u bekend bent met deze symptomen, m.a.w. u herkent deze bij uzelf op basis uw eigen ziektegeschiedenis, dan zullen deze symptomen waarschijnlijk geen teken van een COVID-19 infectie zijn. Meldt dit wel altijd aan uw therapeut.

Datum: ____________________ Handtekening: _______________________

Nederlandse Vereniging voor Acupunctuur versie 8 mei 2020